国家医疗保障局“三定”方案流出,医械营销大颠覆到来。集医疗服务与医用耗材(含药品)定价、招标采购、监督于一身的“超级医保局”将是促成这一颠覆的决定因素。


而在全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式改革下,将可能彻底改变医生诊疗行为,从而直接影响到医用耗材结构,进而使得药械营销的规则被颠覆。


昨晚,赛柏蓝器械获悉,《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(以下简称《规定》)现已经过中央机构编制委员会办公室审核,已被国务院批准。国家医疗保障局是国务院直属机构,为副部级。


 

《规定》明确了国家医保局的主要职责、内设机构以及行政编制等。

 

其中,国家医保局的主要职责包括以下十一项:

 

(一)拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准,制定部门规整并组织实施。

(二)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。

(三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区城调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

(四)组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。

(五)组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。

(六)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

(七)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

八)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领城国际合作交流。

(九)完成党中央、国务院交办的其他任务。

(十)职能转变。国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

(十ー)与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协同推进改革,提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

 

国家医保局内设机构属副司局级,包括办公室、规划财务和法规司、待遇保障司、医药服务管理司、医药价格和招标采购司、基金监管司等6个司局级机构。


这其中,医药服务管理司负责拟订医保目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品医用耗材、医疗技术的经济性评价。

 

医药价格和招标采购司负责拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施,推进招标采购平台建设。

 

国家医疗保障局机关行政编制80名。设局长1名,副局长4名,正副司长职数21名。

 

实际上,颠覆医疗器械的营销,不仅表现在国家医保局全权把握医用耗材招标采购,更表现在按病种付费与医保支付改革的联系上,因为按病种付费将极大的改变医生的诊疗行为。赛柏蓝器械此前曾撰文分析,现在不妨再回顾一下:

 

3月20日,原国家卫计委官网刊出《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》(国卫体改发〔2018〕4号)(以下简称《通知》)。

 

《通知》再次强调,扎实推进医保支付方式改革。贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式,2018年国家统一确定100个以上的病种,指导各地推进实施。推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点,完善按人头、按床日等多种付费方式。

 

其实,为控制医疗费用,推进医保支付方式改革等,国家卫生计生委、国家中医药管理局于2017年8月30日印发了《医疗机构临床路径管理指导原则》。

 

截止文件印发时,临床路径累计印发数量达到1212个,涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。

 

相比于过去长期以来实行的医保按服务项目付费,按病种付费将极大改变医生的诊疗行为。

 

关于过去长期以来医保按服务项目付费,中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析,在现有按项目的医保付费机制下,某种程度上虽然能够调动医疗服务提供者的工作积极性,但很容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象。

 

在按项目付费机制下,只要医院针对医保患者使用医保目录内的品种,理论上就可以纳入医保支付(报销)范围。又由于过去医院有15%的药品加成收益(2015年之前)或私下议价返利,销售药品就成为了医院的利润来源。

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再加上存在给予医生回扣等违规行为,自然,医生在诊疗过程中,倾向于多用药、用贵药。

 

而在按项目付费的机制下,医生收受回扣行为和医院的利益并不矛盾,相反,医生回扣行为某种程度上还可以增加医院的收益(回扣多、药价贵,药价贵医院加成收益也就多),所以难以产生医院约束医生回扣行为的内生动力。

 

约束及稽查医生回扣行为似乎成了纠风办、纪委、卫计委等主管部门的事情,医院的实际动力并不大,睁一只眼闭一只眼的现象广泛存在。也就造成了药企靠回扣营销制胜的乱象。

 

而按病种付费是一种包干制,医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品成为了医院的费用成本,销售药品不再是医院的利润来源。

 

按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏的说法,在按病种付费之下,医生享有剩余索取权和剩余控制权。也就是“结余留用、超支分担”的原则。

 

也就是说,在按病种付费下,每个病种被预先设置一定的报销金额,节省下来的是医院自己的,医院花超了则要自行负担部分。显然,医院不会做赔本的生意。

 

这样一来,医生考虑的就不是以往的通过多检查、多开药等创收,而是节省诊疗费用。毕竟在按病种付费下,医生在诊疗过程中省钱反而是在为自己和医院赚钱了。

 

在这种付费机制下,当病种费用包干以后,医生如果继续有回扣行为,就会直接损害医院的收益,若回扣多必然导致药价高,从而使在打包费用之内,减少了医院的收益,医生的回扣行为和医院利益成了矛盾的、对立。

 

那么,过去医院对医生回扣行为“睁一只眼闭一只眼”的做法就会发生改变。

 

在包干制新的医保付费机制下,医院就有了约束医生回扣行为的内生动力,必然会改变对科室(医生)的考核规则,在医院新的考核规则下,医生的回扣行为的约束很可能由过去的“纠风办”变成了“临床科主任”,纠风办等管医生回扣行为难度很大,但科主任管医生不拿回扣应该难度不大。


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医械营销大颠覆到来!国家医保局分工方案流出

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来源:赛柏蓝器械 整理:江南珏
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